発毛・育毛、AGA・薄毛治療なら水戸中央美容形成クリニック
ホーム
HARG治療について
症例とQ&A
料金表
クリニック紹介
メールでのご予約
メールでのご予約はこちらのフォームをご使用ください。
なお
★
印のある項目は、入力必須項目になっておりますので、必ずご入力下さいますようお願いいたします。
以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか
今回初めて
来院経験あり
電話相談あり
メール相談あり
過去にご来院ある方でカルテNo.がわかる方はご記入お願いいたします。
※カルテNo.は、診察券左上に記入しております。
★
お名前
※全角でご入力下さい。
ふりがな
※全角ひらがなでご入力下さい。
★
e-mail
※半角でご入力下さい。
ご年齢
歳
※半角数字でご入力下さい。
★
電話番号
（携帯・PHSでも可）
※半角数字でご入力下さい。
ご住所
【例】茨城県水戸市宮町1-3-38駅前中村ビル8F
★
当方からの連絡方法
e-mail
電話
どちらでも
連絡希望時間帯
選択して下さい
9：30 - 12：00
12：00 - 13：00
13：00 - 15：00
15：00 - 17：00
17：00 - 18：00
18：00 - 20：00
★
予約希望日時
※第一希望は必須
第一希望：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10:00 - 13:00
13:00 - 18:00
第二希望：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10:00 - 13:00
13:00 - 18:00
第三希望：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10:00 - 13:00
13:00 - 18:00
※インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。
3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。
ご希望の治療項目
発毛治療ハーグ療法
抜け毛治療薬
育毛治療外用薬
プラセンタカプセル
育毛シャンプー・コンディショナー・トリートメント
AGA遺伝子検査
その他
ご要望・ご相談
（再診の方でお薬ご希望の方は、種類と数などをご記入ください）
【例】再診になります。プロペシア3カ月分希望。など。
アンケート（任意）
当サイトを
何でお知りになられましたか
YAHOO検索
Google検索
その他の検索(MSN,goo,infoseekなど)
中央クリニック関連サイトからのリンク
他社HPからのリンク
(情報サイト,口コミサイト,個人ブログ゛等)
雑誌・新聞・電話帳
その他(知人からのご紹介等)
※複数選択可
webで検索された方は、
検索された単語をご記入下さい
【例】AGA 茨城 【例】水戸中央クリニック など
私たちにお任せください。担当医が親身に対応いたします。
クリニック紹介
